Cirugía de mínima invasión

Cirugía laparoscópica en Puerto Vallarta

La cirugía laparoscópica, o de mínima invasión, opera dentro del abdomen a través de incisiones pequeñas, guiándose con una cámara y con la imagen ampliada en un monitor. La operación que se hace adentro es la misma que en cirugía abierta; lo que cambia es la forma de llegar hasta ahí.

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Qué se puede operar por laparoscopía

En cirugía general, buena parte de los padecimientos del abdomen se abordan hoy por esta vía. Éstos son los procedimientos que se realizan aquí; cada uno tiene su propia página con el detalle.

• Vesícula biliar (colecistectomía). Es la operación laparoscópica más frecuente y es hoy la vía habitual cuando las piedras dan síntomas o ya provocaron una complicación. Las piedras que no dan ninguna molestia, encontradas por casualidad en un ultrasonido, en general se vigilan y no se operan; hay excepciones que se valoran caso por caso.
• Apéndice (apendicectomía). Se opera de urgencia y por esta vía en la mayoría de los casos, incluso cuando ya hay inflamación importante; si los hallazgos durante la operación lo exigen, se continúa por vía abierta.
• Hernias de la pared abdominal: inguinal, umbilical —la que la gente llama «hernia del ombligo»— y la que aparece sobre la cicatriz de una cirugía previa. No todas convienen por laparoscopía: el tamaño, la localización y las cirugías previas pesan en la decisión.
• Reflujo y hernia hiatal. La funduplicatura, que reconstruye la válvula entre el esófago y el estómago, se realiza por laparoscopía. Se indica en casos seleccionados —cuando el medicamento no controla los síntomas o no se desea depender de él— y después de los estudios que confirman el diagnóstico.
• Laparoscopía diagnóstica. Cuando un dolor abdominal no se aclara con estudios, permite mirar directamente dentro del abdomen y, cuando es posible, tratar en el mismo tiempo quirúrgico lo que se encuentre.
• No todo se opera así, y conviene decirlo: la tiroides se aborda por el cuello, y los quistes y lipomas por la piel. En esos casos la vía abierta no es una opción inferior, es la que corresponde.

En qué se diferencia de la cirugía abierta, qué riesgos tiene y cuándo no conviene

La diferencia no está en el procedimiento, sino en el acceso. En cirugía abierta se hace una incisión lo bastante grande para que la vista y la mano del cirujano trabajen directamente sobre el órgano; en laparoscopía se hacen tres o cuatro incisiones pequeñas, se introduce dióxido de carbono para separar la pared del abdomen de los órganos y crear espacio, y se opera mirando un monitor. La vesícula que se extrae y la hernia que se repara son las mismas. Lo que cambia es cuánto hay que abrir la pared abdominal para llegar, y de ahí vienen las ventajas que la literatura quirúrgica sostiene con consistencia y que las guías de las sociedades de cirugía endoscópica recogen: menos dolor en el postoperatorio, estancia hospitalaria más corta y regreso más pronto a la actividad habitual. Ventaja no quiere decir ausencia de riesgo. Además de los riesgos de cualquier cirugía y de la anestesia general —sangrado, infección, coágulos en las piernas—, esta vía tiene los suyos propios: al colocar el primer acceso puede lesionarse un vaso o un asa del intestino, el gas puede filtrarse bajo la piel, y con el tiempo puede formarse una hernia en el sitio de una incisión. Cada operación suma los suyos; en la cirugía de vesícula, la lesión de la vía biliar es poco frecuente pero es la más seria, y prevenirla es la razón de que no se corte nada antes de identificar la anatomía con certeza. Tampoco es siempre la mejor vía. Hay situaciones en las que se decide de entrada operar abierto: inestabilidad de la presión o del estado general del paciente, cirugías abdominales previas múltiples con adherencias extensas que impiden un acceso seguro, enfermedad grave del corazón o del pulmón que tolere mal el gas y la posición en la mesa, trastornos de la coagulación sin corregir, cirrosis avanzada y sospecha de cáncer de vesícula. Ninguna de éstas es una prohibición absoluta ni una lista rígida: son situaciones que se pesan una por una. Esa decisión se toma antes, con los estudios en la mano, y se explica al paciente.

Cómo se realiza

Los pasos generales son prácticamente los mismos en cualquier operación laparoscópica. Lo que cambia entre una y otra es lo que se hace una vez adentro y el tiempo que toma.

1. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con el paciente dormido y con asistencia de la respiración durante toda la operación. El anestesiólogo valora antes los antecedentes de cada paciente y los riesgos propios de la anestesia.
2. Se hace la primera incisión, habitualmente en el ombligo, y se introduce dióxido de carbono para separar la pared del abdomen de los órganos. Ese espacio es el que permite ver y trabajar. Es también el momento con riesgo de lesionar un vaso o el intestino, y por eso el acceso se realiza con técnica cuidadosa y bajo control.
3. Por esa incisión entra el laparoscopio, una cámara que proyecta el interior ampliado en un monitor. Se colocan dos o tres incisiones más, de entre medio centímetro y poco más de uno, por donde pasan los instrumentos.
4. Se realiza la operación que corresponda: extirpar la vesícula o el apéndice, colocar la malla de una hernia, reconstruir la válvula del esófago. Antes de cortar o retirar cualquier estructura se identifica la anatomía con claridad; si eso no se logra, no se avanza.
5. Se revisa que no haya sangrado, se evacua el gas y se cierran las incisiones. Las de mayor tamaño se cierran por planos, para reducir el riesgo de que con el tiempo se forme ahí una hernia.

Convertir a cirugía abierta no es una complicación ni un fracaso. Es una decisión que se toma durante la operación, cuando seguir por laparoscopía deja de ser lo más seguro: adherencias que impiden avanzar, inflamación que borra los planos, anatomía que no se logra identificar con certeza, sangrado, o un hallazgo inesperado. Cuando ocurre, se continúa la misma operación por vía abierta, en el mismo tiempo quirúrgico y sin despertar al paciente; lo que cambia es la recuperación, y al terminar se explica por qué fue necesario. La frecuencia varía bastante entre series y entre contextos: en cirugía de vesícula programada la mayor parte de las publicaciones la sitúan por debajo del cinco por ciento, con cifras más altas en algunas series de nuestro medio, y sube de forma clara cuando hay inflamación aguda. Por eso el consentimiento se firma siempre para las dos vías: la que se planea y la que puede llegar a hacer falta.

La recuperación

Varía según el procedimiento y según cada persona, y la comparación honesta es contra la misma operación hecha por vía abierta, no contra no operarse. Lo que sigue son tiempos habituales, no una promesa. En general se camina el mismo día; tras una cirugía de vesícula o de apéndice sin complicaciones el alta suele darse dentro del primer día, mientras que las reparaciones grandes de hernia y la cirugía del reflujo suelen requerir más tiempo de hospital. Es frecuente sentir dolor en el hombro durante los primeros dos o tres días: no es un problema del hombro, es el gas que queda irritando el diafragma, y suele ceder solo. Los esfuerzos, el gimnasio y cargar peso se reanudan cuando el médico lo indica, no cuando el dolor se quita; en las reparaciones de hernia esa espera es más larga porque el tejido reparado necesita tiempo para consolidarse. Hay señales que obligan a avisar sin esperar a la cita de revisión: fiebre, dolor que en vez de disminuir aumenta, vómito que no cede, distensión del abdomen, coloración amarilla de la piel o de los ojos, y enrojecimiento o salida de líquido por alguna herida. Cada procedimiento tiene sus propios tiempos y se explican en su página y en la consulta.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto cuesta una cirugía laparoscópica en Puerto Vallarta?

Depende del procedimiento, del hospital, del tiempo de quirófano y del equipo de anestesia, así que no existe una cifra única y no es posible darla por teléfono sin haber valorado el caso. En la consulta de valoración, con costo de $800 MXN, se entrega un presupuesto por escrito para su caso. Si cuenta con seguro de gastos médicos mayores, se recibe y se apoya con el trámite.

¿Cuántos días de reposo se necesitan después de una cirugía laparoscópica?

Depende de la operación, de cómo evolucione cada persona y del trabajo al que regrese, de modo que lo que sigue es un rango orientativo y no una fecha garantizada. Tras una cirugía de vesícula o de apéndice sin complicaciones, muchas personas retoman actividad de oficina en una o dos semanas; los trabajos con esfuerzo físico y el ejercicio requieren más tiempo. La indicación se entrega por escrito al alta y se ajusta en la revisión.

¿Por qué duele el hombro después de una laparoscopía?

Es un dolor referido. El dióxido de carbono que queda en el abdomen irrita el diafragma, y el nervio que lo inerva comparte origen con el que da sensibilidad al hombro, de modo que el dolor se percibe ahí. Es frecuente, suele durar dos o tres días y mejora al caminar. Si en vez de ceder aumenta, o se acompaña de fiebre o de falta de aire, hay que avisar sin esperar.

¿Es lo mismo la cirugía laparoscópica que la cirugía con láser?

No. Es común llamarle «láser» a la cirugía por incisiones pequeñas, pero no se usa láser: se usa una cámara, instrumentos largos y, para cortar y sellar, corriente eléctrica o energía de ultrasonido. Cuando se anuncia una «cirugía láser de vesícula», casi siempre se está nombrando así a la laparoscopía.

¿Cuántas heridas quedan y cómo son las cicatrices?

Habitualmente tres o cuatro, de entre medio centímetro y poco más de uno, y una de ellas suele quedar dentro del ombligo. Cicatrizan como cualquier herida, y su aspecto final depende de la piel de cada persona, de la tensión de la zona y del cuidado durante las primeras semanas. Son pequeñas, pero no se pueden prometer cicatrices invisibles.

¿Qué riesgos tiene una cirugía laparoscópica?

Los de cualquier cirugía y cualquier anestesia general —sangrado, infección de las heridas, coágulos en las piernas, reacciones a la anestesia— más los propios de esta vía: lesión de un vaso o del intestino al colocar el primer acceso, filtración del gas bajo la piel, hernia en el sitio de una incisión con el paso del tiempo, y la posibilidad de convertir a cirugía abierta. Cada operación añade los suyos; en la de vesícula, la lesión de la vía biliar es poco frecuente pero es la más seria. La probabilidad no es igual para todos: cambia con el procedimiento, con la anatomía y con el estado de salud de cada paciente, y se detalla en la consulta y en el consentimiento informado que se firma antes de operar.

Valoración en Puerto Vallarta

Definir si un problema se puede resolver por laparoscopía requiere revisar al paciente y sus estudios; no se decide por teléfono ni por el nombre del padecimiento. La consulta de valoración tiene un costo de $800 MXN e incluye la explicación de la vía propuesta, de sus riesgos, de lo que puede ocurrir durante la operación y del presupuesto por escrito. El consultorio está en De Los Tules 168-10, Jardines de Las Gaviotas; se atiende en español e inglés y se reciben pacientes con seguro de gastos médicos mayores.

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