Desbridamiento y curación avanzada de heridas

Manejo de heridas complejas y de difícil cicatrización en Puerto Vallarta

Una herida que no cierra en el tiempo esperado pocas veces es un problema sólo de la piel: por debajo suele haber tejido muerto, infección, azúcar alta o poca circulación. Se valora la herida y la causa que la mantiene abierta, y se trata lo que corresponda: desbridamiento, curaciones, control metabólico y, cuando hace falta, cirugía.

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Cuándo una herida deja de comportarse como una herida común

Una herida que sigue su curso suele mejorar semana a semana: se hace más pequeña, secreta menos y duele menos. Estas señales indican que algo la está deteniendo y conviene valorarla:

• La herida de una operación se abrió, parcial o totalmente, al retirar los puntos o incluso antes.
• Sale líquido turbio o pus, o la herida tiene mal olor.
• El enrojecimiento alrededor crece, el dolor aumenta en lugar de ceder, o hay fiebre.
• Una llaga en el pie, el talón o la pierna que lleva semanas sin reducir de tamaño.
• Costra negra o tejido amarillento adherido al fondo de la herida, que no se desprende con las curaciones.
• Piel de la pierna endurecida, oscura e hinchada, con una úlcera que se abre y se cierra una y otra vez.
• En personas con diabetes, una lesión en el pie que no duele: la falta de dolor no significa que sea leve.

Cuándo hace falta tratamiento especializado

Antes que nada, hay señales que no esperan cita: fiebre con escalofríos, enrojecimiento que avanza en cuestión de horas, dolor mucho mayor del que la herida haría suponer, ampollas o zonas moradas o negras que aparecen de nuevo, hinchazón que crece rápido, sensación de burbujas bajo la piel, descontrol brusco de la glucosa, o malestar general con confusión. También si por una herida quirúrgica sale líquido abundante, se abre de golpe o asoma contenido del abdomen. En cualquiera de esos casos hay que acudir a un servicio de urgencias, no esperar a una consulta. Fuera de esas situaciones: se habla de herida crónica cuando no avanza por las etapas normales de cicatrización en el tiempo que le correspondería, a pesar del cuidado que se le está dando. Una herida quirúrgica que se abre (dehiscencia) o que se infecta necesita revisión y no sólo cambio de apósito: la infección de sitio quirúrgico suele manifestarse en los primeros días después de la operación, aunque puede aparecer hasta un mes después —y más tarde todavía si se colocó una malla o un implante— y con frecuencia requiere abrir, drenar y retirar el tejido que ya no es viable. Lo mismo ocurre con las úlceras de la pierna y con las heridas del pie en personas con diabetes, donde antes de decidir cualquier tratamiento hay que responder dos preguntas: si llega suficiente sangre a la zona y si hay infección de por medio. Por eso la valoración incluye revisar los pulsos y estudiar la circulación —índice tobillo-brazo, o presiones en los dedos del pie, que son más confiables cuando las arterias están calcificadas, algo frecuente en diabetes y en enfermedad renal—, además de revisar el control de la glucosa y el estado nutricional. Si la circulación está comprometida, es poco probable que las curaciones cierren la herida mientras no se restablezca el flujo, y ese punto se valora en conjunto con cirugía vascular. Una herida que no tiene explicación clara o que no responde al tratamiento correcto también puede requerir biopsia.

Cómo se maneja la herida

El manejo se ordena por pasos y se reajusta en cada revisión, según cómo vaya respondiendo la herida.

1. Se mide y se describe la herida —extensión, profundidad, tipo de tejido del fondo, cantidad de secreción, estado de los bordes— y se revisan la circulación y la sensibilidad. Se buscan las condiciones que la están frenando: descontrol de la glucosa, infección, presión sobre la zona, desnutrición, tabaquismo, medicamentos. Cuando se sospecha que la infección alcanzó el hueso o que la lesión no corresponde a una causa habitual, se solicitan estudios de imagen o biopsia.
2. Retiro del tejido muerto, la costra y el material fibrinoso que cubren la herida. Es uno de los pasos con más peso en la preparación del lecho: mientras haya tejido no viable, la herida difícilmente avanza y la infección tiene dónde sostenerse. Se hace en el consultorio con anestesia local cuando la extensión lo permite, o en quirófano cuando el tejido a retirar es amplio o profundo, y suele repetirse en varias sesiones. Dos cosas que conviene saber de antemano: puede sangrar y molestar aun con anestesia, y al quitar lo que no es viable la herida a veces se ve más grande que antes, sin que eso signifique que empeoró. Y no todo tejido negro se retira de inmediato: cuando la circulación del pie o de la pierna está comprometida, una costra seca, firme y sin datos de infección puede dejarse en su sitio mientras se estudia el flujo, porque desbridarla en ese momento puede empeorar la lesión.
3. Una herida abierta no es necesariamente una herida infectada; son cosas distintas y se tratan distinto. Cuando hay infección, se drena la colección, se toma cultivo si corresponde y los antibióticos por vía general se indican cuando hay datos que lo justifiquen, no de rutina ni por cuenta propia: iniciarlos sin valoración enmascara el cuadro y no sustituye el drenaje ni la limpieza cuando hacen falta. Los antisépticos locales se usan por tiempo limitado y se reevalúan en lugar de dejarse indefinidamente.
4. El apósito se elige según la cantidad de secreción, para mantener la herida húmeda sin macerar los bordes, y va cambiando conforme la herida cambia. Una herida que cierra por segunda intención se rellena de adentro hacia afuera, y el apósito impide que la piel se cierre por encima antes de que el fondo esté relleno. En heridas amplias o muy secretantes puede emplearse terapia de presión negativa como apoyo; no sirve para toda herida —no se coloca sobre tejido necrótico, ni cuando hay vasos, nervios u órganos expuestos, ni sobre una infección de hueso no tratada o un tumor— y por eso se indica caso por caso.
5. En la úlcera de la planta del pie por pérdida de sensibilidad, quitar la presión suele ser la primera medida —habitualmente con un dispositivo que llega hasta la rodilla—, porque la herida difícilmente cierra si se sigue pisando encima; cuando hay infección o mala circulación de por medio, primero se atiende eso y se elige un dispositivo que pueda retirarse. En las úlceras venosas, la compresión es el tratamiento de base, y antes de indicarla se descarta enfermedad arterial, porque comprimir una pierna con poca circulación puede dañarla. La cirugía entra cuando hay que retirar tejido en quirófano, cuando la herida ya limpia puede cerrarse con injerto o colgajo, o cuando hace falta restablecer la circulación, en coordinación con cirugía vascular. Y en algunos casos —tejido que ya no es recuperable, o una infección que amenaza la extremidad o la vida— una amputación, muchas veces limitada a un dedo o a una parte del pie, es el procedimiento que resuelve y permite conservar el resto.

El control de la glucosa y la circulación condicionan que una herida cierre. La glucosa alta de forma sostenida altera la defensa frente a las bacterias y entorpece la formación de colágeno y de vasos nuevos; en pacientes con diabetes, el mal control se asocia a más infecciones de la herida quirúrgica. Y si la sangre no llega en cantidad suficiente, el tejido tiene poco con qué repararse, por cuidadosa que sea la curación. Por eso el tratamiento atiende siempre estos dos frentes, en coordinación con medicina interna, endocrinología o cirugía vascular cuando corresponde. Sin atenderlos, las curaciones pueden sostener la herida, pero difícilmente la cierran.

Qué esperar durante el tratamiento

El cierre de una herida compleja se mide en semanas o meses, no en días, y el tiempo depende de cada persona y de la causa: no es posible comprometer una fecha al inicio. Avanza de adentro hacia afuera: primero se rellena el fondo, después se contraen los bordes y al final la cubre la piel. Se revisa de forma periódica para desbridar otra vez si hace falta y para cambiar el tipo de apósito conforme la herida cambia; que se necesiten varias limpiezas no quiere decir que el tratamiento esté fallando. Se le explica cómo hacer la curación en casa, qué es esperable ver, qué no lo es y con qué señales hay que llamar o acudir antes de la cita. En cada revisión se compara el tamaño de la herida con el de la vez anterior: eso es lo que dice si va avanzando. También hay que decirlo con claridad: algunas heridas no llegan a cerrar a pesar de un tratamiento correcto, o cierran y vuelven a abrirse, y en esos casos se replantea el diagnóstico y el plan. La cicatriz sigue madurando durante meses después de que la herida cerró. Y una vez cerrada, el trabajo se vuelve prevención —revisión diaria del pie y calzado adecuado en personas con diabetes, medias de compresión en las úlceras venosas, control de la glucosa, dejar el tabaco—, porque estas heridas reaparecen con facilidad si la causa sigue presente.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tarda en cerrar una herida que se dejó abierta?

Depende del tamaño, de la profundidad y sobre todo de la causa. Una herida que cierra por segunda intención se rellena poco a poco desde el fondo y puede tardar semanas o meses; en un mismo paciente, corregir el descontrol de la glucosa o la falta de circulación cambia por completo el tiempo. No es posible dar una fecha al inicio ni comprometer un plazo, pero sí se puede medir en cada revisión si la herida está disminuyendo. Si después de varias semanas de tratamiento correcto no ha reducido su tamaño, se replantea el diagnóstico; y hay heridas que, aun haciendo todo bien, no llegan a cerrar.

Se me abrió la herida de la operación, ¿la pueden volver a coser?

A veces sí y a veces no; depende de por qué se abrió y de cuánto tiempo ha pasado. Si la apertura ocurre en las primeras horas, se debe a un problema del cierre y no hay infección ni tejido dañado, puede volver a cerrarse. Cuando hay infección, tejido muerto o tensión en los bordes, volver a coser suele terminar en una nueva apertura: en esos casos se limpia y se deja cerrar de adentro hacia afuera, y más adelante se valora un cierre. Lo que conviene en todos los casos es que la revisen pronto y no esperar a la cita de control. Y si la herida se abre de golpe, sale líquido abundante o asoma contenido del abdomen, eso es una urgencia: hay que acudir de inmediato.

¿Cómo sé si mi herida está infectada?

Hacen sospechar infección el dolor que aumenta en lugar de ceder, el enrojecimiento que se extiende, el aumento de temperatura de la zona, la salida de material turbio o con mal olor, y la fiebre. Que una herida esté abierta no significa que esté infectada, y que tenga secreción clara tampoco. Hay señales que obligan a acudir a urgencias el mismo día y no a una consulta: fiebre con escalofríos, enrojecimiento que avanza en horas, dolor desproporcionado, ampollas o zonas moradas o negras nuevas, sensación de burbujas bajo la piel, o malestar general con confusión. No conviene iniciar antibióticos por cuenta propia: enmascaran el cuadro y no sustituyen el drenaje ni la limpieza cuando hacen falta.

¿Una herida en el pie por diabetes siempre termina en amputación?

No siempre, y la mayoría no termina así. El desenlace depende en buena medida de tres cosas sobre las que sí se puede actuar: si llega suficiente sangre al pie, si hay infección y si se logra quitar la presión sobre la zona. Por eso importa tanto la valoración temprana: una lesión pequeña que no duele —porque la sensibilidad está disminuida— puede avanzar sin que la persona lo note. Y hay que decirlo completo: en algunos casos, cuando el tejido ya no es recuperable o la infección amenaza la extremidad o la vida, una amputación —muchas veces limitada a un dedo o a una parte del pie— es el tratamiento que resuelve y permite conservar el resto. No se puede garantizar un resultado; lo que sí puede decirse es que atender la herida a tiempo, con la circulación estudiada y la glucosa bajo control, da mejores condiciones para que cierre.

¿Qué pomada sirve para una herida que no cierra?

Ninguna pomada resuelve por sí sola una herida crónica, y algunas de las que se usan por costumbre irritan el tejido nuevo o enmascaran una infección. Tampoco conviene aplicar remedios caseros sobre una herida abierta. Lo que hace avanzar la herida es retirar el tejido no viable, mantener el nivel de humedad adecuado con el apósito que corresponda a esa herida en ese momento, controlar la infección si la hay y corregir la causa de fondo. El apósito se elige según la cantidad de secreción y se cambia conforme la herida cambia; no hay un producto único que sirva de principio a fin.

¿Las curaciones se hacen en el consultorio o hay que entrar a quirófano?

La mayoría se hacen en el consultorio, con anestesia local cuando el desbridamiento lo requiere. Se pasa a quirófano cuando el tejido a retirar es extenso o profundo, cuando se sospecha que la infección llegó a planos profundos o al hueso, o cuando la herida ya limpia va a cerrarse con un injerto o un colgajo. Se le explica cuál es su caso y por qué antes de proceder, incluidas las molestias y el sangrado que puede haber y la posibilidad de que el procedimiento tenga que repetirse en varias sesiones.

Valoración de heridas en Puerto Vallarta

Si tiene una herida que lleva semanas sin cerrar, una herida quirúrgica que se abrió o una lesión en el pie que no mejora, la valoración se realiza en el consultorio de De Los Tules 168-10, Jardines de Las Gaviotas, en Puerto Vallarta. En la consulta se revisa la herida, se valora la circulación y se define el plan: qué se hace ese mismo día, qué estudios hacen falta y con qué otras especialidades conviene coordinarse. La consulta de valoración tiene un costo de $800 MXN y se reciben pacientes con seguro de gastos médicos mayores. Se atiende en español e inglés. Ante fiebre alta, enrojecimiento que avanza rápido, dolor intenso o una herida quirúrgica que se abre de golpe, acuda a un servicio de urgencias.

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